מהן הסיבות לדחיית תביעות אובדן כושר עבודה?

עבודה היא חלק משמעותי משגרת החיים של כולנו, כאשר המשכורת החודשית מאפשרת לנו לשמור על אורח חיים מיטבי ולפיכך, הגעה למצב של אובדן כושר עבודה כרוכה בהיבטים פיזיים וכלכליים רבים, המביאים אנשים רבים לרכוש כיסוי ביטוחי מפני מקרים כאלו. כל זאת טוב ויפה, עד רגע דחיית התביעה

אובדן כושר עבודה

שגרת החיים של רבים מאיתנו, כרוכה במספר לא מבוטל של שעות עבודה, לעיתים אף יותר מהזמן שאנחנו נמצאים בבית שלנו, כשהמשכורת החודשית נועדה לאפשר לנו לשמור על איכות חיים שלנו ושל המשפחה שלנו.

לפיכך, במצבים בהם היכולת שלנו לעבוד נפגעת, הרי שיש לכך השלכות מהותיות, כך שאנשים רבים פונים לערוך ביטוחי אובדן כושר עבודה, אותם ניתן לתבוע בעת קרות המקרה הביטוחי עם עו"ד מקצועי – עורך דין כפיר דיין דובב ולקבל את כספי הפיצויים המגיעים לכם, אשר יאפשרו לכם להמשיך ולשמור על שגרת חיים נורמטיבית.

אילו גופים מבטחים אובדן כושר עבודה?

כשאנחנו עוסקים בביטוח אובדן כושר עבודה, אנחנו מדברים למעשה על שני כיסויים עיקריים:

• ביטוח לאומי

כל אדם עובד מפריש מידי חודש ממשכורתו כספים לביטוח לאומי, האחראי בין השאר על פיצויים במקרה של אובדן כושר עבודה וזאת בהתאם לדרגת אי הכושר ואחוזי הפגיעה שנקבעו למבוטח בוועדות הרפואיות.

• חברות ביטוח פרטיות

אפשרות נוספת לרכישת כיסוי ביטוחי למקרים של אובדן כושר עבודה, היא דרך חברות הביטוח הפרטיות, כיסוי הנרכש בדרך כלל תחת ביטוחים אחרים – ביטוח מנהלים או ביטוח חיים.

תביעת אובדן כושר עבודה

כאשר מעוניינים להפעיל את הפוליסה ולקבל את כספי הפיצויים המגיעים לנו, יש לפתוח בתהליך תביעה, כאשר עילה מוצדקת לתביעה וקבלת כספי הפיצויים תבוסס על שני פרמטרים עיקריים: פגיעה של לפחות 75% ביכולת ההשתכרות ומבחן העיסוק הסביר, הבוחן את יכולת העיסוק בעבודה דומה.

את התביעה יש להגיש לחברת הביטוח, בצירוף מסמכים שונים, שהעיקריים מביניהם הם: מסמכים רפואיים הרלוונטיים למקרה, תלושי שכר ואישור היעדרות ממקום העבודה בגין הפגיעה, פרטי חשבון בנק וטופס 101 להגשת הבקשה.

מהן הסיבות לדחיית תביעת אובדן כושר עבודה?

על אף תשלום הפרמיה החודשית חברות הביטוח אינן ממהרות לשלם ולעיתים דוחות את התביעה, כאשר הסיבות העיקריות הן:

• פרשנות שונה של תנאי הפוליסה, לרבות החרגת הפגיעה מכיסוי
• מחלוקת על שיעור הפגיעה בכושר התפקוד
• טענת חברות הביטוח כי המבוטח הסתיר מידע רפואי
• טענת חברות הביטוח כי למבוטח קיימת יכולת לעבוד בעיסוק סביר אחר

בכל מקרה בו נדחתה התביעה, בין אם בגלל סיבות אלו ובין אם בגלל סיבות אחרות, ניתן לערער על ההחלטה, כאשר ערעור עם עו"ד מקצועי יכול להיות נקודת ההבדל בין הצלחת הערעור לבין דחייה נוספת.

לסיכום, לפגיעה בכושר העבודה יש השפעה מהותית על איכות חיינו, מצב המבוטח דרך ביטוח לאומי או באופן פרטי דרך חברות הביטוח. עם קרות המקרה הביטוחי, יש לתבוע את הגורם המבטח, כאשר הסיבות לדחיית התביעה הן מגוונות ויכולות להיות כתוצאה מפרשנות שונה של תנאי הפוליסה או בעקבות מחלוקת על שיעור הפגיעה ויכולת העיסוק הסביר של המבוטח.