כאשר אנו חושבים על צירוף המילים 'קצבת סיעוד', עולה מייד בדמיוננו תמונת האדם שמקבל קצבה כזו: בדרך כלל נחשוב על אדם מבוגר או קשיש, אולי אפילו בכסא גלגלים, שמצבו הגופני או המנטלי הוא ברמה נמוכה מאוד. ברור לנו שבמצבו הוא מתקשה לבצע אפילו פעולות יומיומיות פשוטות, כמו לאכול, להתלבש או לשמור על ניקיון והגיינה אישית. על פי ההיגיון שלנו, אדם כזה מן הסתם זכאי לקצבת סיעוד בגין מגבלותיו. האמנם אלו פני הדברים במציאות? ובכן, מסתבר שיש פער גדול מאוד בין אופן החשיבה שלנו לבין הקריטריונים המחמירים ואף המכשילים של חברת הביטוח, שהיא הקובעת את הזכאות לקצבה.
שש הפעולות הנכללות במבחן היכולת
כדי לקבל קצבת סיעוד, על המבוטח להוכיח כי הוא אינו מסוגל לבצע באופן עצמאי, ללא עזרת אדם אחר, לפחות שלוש מבין שש פעולות של התנהלות יומיומית. פעולות אלו הינן:
- אכילה ושתיה: האם המבוטח מסוגל לאכול ולשתות בעצמו, ללא עזרה, כולל לקיחת תרופות.
- מעברים: האם המבוטח יכול לעבור משכיבה לישיבה או מישיבה לעמידה ולהיפך ללא עזרת אדם אחר.
- הלבשה: האם המבוטח מסוגל ללבוש ולפשוט בעצמו פלג גוף עליון ותחתון.
- רחצה: האם המבוטח יכול לרחוץ בעצמו פלג גוף עליון ותחתון.
- ניידות: האם המבוטח מסוגל להתנייד באופן עצמאי מנקודה אחת לאחרת.
- שליטה על הסוגרים: האם המבוטח שולט ביציאותיו.
מה משמעות המילים 'באופן עצמאי' בהקשר של קצבת סיעוד?
זאת בדיוק שאלת מיליון הדולר, או לפחות אלפי השקלים ששווה קצבת סיעוד. חברות הביטוח, מתוך המוטיבציה שלהן לדחות כמה שיותר תביעות סיעוד, נוקטות בפרשנות המחמירה והמצמצמת ביותר. גם אם הפעולה מתבצעת מתוך מאמץ וקושי אדירים, עדיין היא תיחשב 'עצמאית' לצורך קצבת הסיעוד. כמו כן, די בכך שהמבוטח אינו נעזר באדם נוסף לביצוע השלב האחרון בפעולה כדי שזכאותו לקצבת סיעוד תידחה.
הדוגמה הבולטת ביותר היא מבחן האכילה. הפעולה היחידה שנבדקת היא היכולת של המבוטח להביא בכוחות עצמו את הכף מהצלחת אל הפה. מבוטח שעושה זאת ייחשב כעצמאי לעניין האכילה, גם אם כל השלבים בדרך – ביצוע הקניות, הכנת האוכל, עריכת השולחן ואפילו הגשת הצלחת מבוצעים על ידי אדם אחר! אותה גישה תקפה גם אם המבוטח נעזר בחפץ אך לא באדם.
לכן, אם נחזור לשאלה שהוצגה בכותרת מאמר זה – האם קשיש בכסא גלגלים זכאי לקצבת סיעוד? התשובה מבחינת חברת הביטוח היא: לא בהכרח. אם הקשיש מפעיל את כסא הגלגלים בעצמו, ולא נעזר באדם אחר שיפעיל אותו, הוא נחשב עצמאי מבחינת ניידות.
איך תוכלו בכל זאת לדאוג למימוש הזכויות הסיעודיות שלכם?
ההכרה במכשולים שטומן בחובו תהליך הבדיקה, עליהם הצבענו במאמר זה, היא התחלת הפתרון. השלב הבא הוא לפנות לחברה שמתמחה במימוש זכויות סיעודיות, דוגמת 'מגן מומחים' שעושה זאת כבר שנים בהצלחה רבה. מה נותנת הפנייה אל חברה למימוש זכויות סיעודיות? ב'מגן מומחים' מסבירים: "ראשית, אנחנו מודעים מראש להטייה הקיימת בבדיקות לטובת חברת הביטוח, כאשר מי שמבצע אותן הוא גורם רפואי מטעם חברת הביטוח.
שנית, אנו יודעים שבהרבה מקרים אנשים קשישים וסיעודיים עושים מאמץ עליון להראות לרופא שהם מתפקדים בסדר, כדי לשמור על כבודם או מתוך רצון לשתף פעולה עם הרופא, מבלי להבין שבכך הם מכשילים את תביעת הסיעוד שלהם.
לעומת זאת, כאשר אנחנו בתמונה, אנחנו דואגים מראש להכין את המבוטח לבדיקה באופן שישקף את מצבו האמיתי, ובכך להגדיל את הסיכוי לקבלת תביעתו ולמימוש הזכויות הסיעודיות המגיעות לו". התשלום לחברה, חשוב לציין, נעשה אך ורק כעמלה מתוך סכום התביעה שהתקבל.
